Bohren bis die Kasse klingelt

Wenn Kerstin Udokwu an ihre Zahnarztbehandlung denkt, fühlt sie sich wie eine Investmentmanagerin. „Wer soll das bezahlen? Die Rechnungen sind so stark gestiegen, dass man sich wirklich überlegen muss: Fahr ich dieses Jahr in den Urlaub oder mach ich meine Zähne?“ Die 52-Jährige sitzt am Wohnzimmertisch ihrer Mietwohnung in einem Hamburger Vorort und beugt sich über einen Heil- und Kostenplan, eine Art Kostenvoranschlag, wie beim Handwerker. Eine Seite rosa Papier, darauf Buchstabenkolonnen und Kleingedrucktes. Es ist der bürokratische Code für das Problem: Mehr als 2500 Euro will ihr Zahnarzt haben, für eine neue Brücke und einen Eckzahn.

Frau Udokwu ist Farb- und Stilberaterin, davor hat sie mehr als 20 Jahre als Autohändlerin gearbeitet. Sie ist gesetzlich bei der AOK versichert. Sie gibt nicht gerne unnötig Geld aus, auch weil es bei ihr „nicht im Keller rumliegt“, sagt sie. Doch wie 70 Millionen Kassenpatienten hat sie keine Wahl. Seit 2005 wird sie beim Zahnarzt kräftig abkassiert.

Verantwortlich dafür ist die damalige rot-grüne Regierung. Praxisgebühr, Medikamente, Brillen – Gesundheitsministerin Ulla Schmidt (SPD) strich die Leistungen zusammen und verlagerte die Kosten auf die Patienten. Beim Zahnarzt wurde besonders stark privatisiert. Die Krankenkassen zahlen den Versicherten nur noch einen sogenannten Festzuschuss, je nachdem, welches Problem sie im Mund haben.

Systemwechsel im Mund

Muss zum Beispiel ein Backenzahn geflickt werden, ist als Regelversorgung eine Metallkrone vorgesehen. Dafür zahlt die Kasse 134,87 Euro. Doch das deckt gerade mal die Hälfte der tatsächlichen Kosten – den Rest muss der Patient selbst drauflegen. Und wenn er eine bessere Behandlung wählt, wird es noch teurer: Bei einer Keramikkrone sind das bei etwa 650 Euro Gesamtkosten schnell über 500 Euro Zuzahlung. Denn der Festzuschuss bleibt gleich.

Zehn Jahre sind seit dem Systemwechsel in deutschen Praxen vergangen. „Gerade Rentnerinnen oder Rentner können sich bestimmte Versorgungsformen nicht mehr leisten“, sagt Horst Becker, der seit fast 30 Jahren als Zahnarzt in Berlin-Steglitz arbeitet. Die Krankenkassen sind zufrieden: sie deckeln mit den Pauschalen ihre Kosten. Auch die Zahnärzte frohlocken: sie können teure Zuzahlerleistungen verkaufen, die die Kassen nicht mehr übernehmen. Die Patienten stehen dazwischen.

Kerstin Udokwu in Hamburg hilft sich selbst. Die Regelversorgung habe ihr Zahnarzt ihr gar nicht erst angeboten, sagt sie, obwohl das illegal ist. „Man hat mir gleich gesagt: Wir machen hier nur Vollkeramik, wir arbeiten mit nichts anderem.“ Also holte sie sich Hilfe bei einer Beratungsstelle. Viele Krankenkassen und auch die Zahnärztekammern bieten den Service an. Selbst die Hamburger Zahnärzteschaft hatte eine eindeutige Meinung zu ihrem Kostenvoranschlag: viel zu teuer. Ein zweites Angebot von einem anderen Zahnarzt fiel sogar noch höher aus: 3615 Euro sollte Frau Udokwu bezahlen, davon 2794 Euro aus eigener Tasche. „Da bin ich fast ohnmächtig umgefallen“.

Ebay für die Zähne

Frau Udokwu muss die Preise selbst vergleichen, weil niemand die Zuzahlungen der Patienten systematisch prüft – keine Kasse, kein Ministerium, nicht einmal die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen. Offizielle Daten werden nicht erhoben. Gute Gründe gäbe es reichlich: Mindestens 3,2 Milliarden Euro jährlich zahlen die Versicherten laut dem aktuellen Zahnreport der Barmer allein für die Regelversorgung beim Zahnersatz. Und dann kommen noch Kosten für Zahnreinigungen, bessere Füllungen oder Implantate hinzu, die gar niemand erfasst.

Im Internet hat sich deshalb längst kommerzielle Selbsthilfe formiert. Onlineportale sind entstanden, auf denen man die Behandlung versteigern kann. Die Zahnärzte bieten gegeneinander wie bei ebay. So kann der Patient die Preise vergleichen. Die Unterschiede sind gewaltig: „Drei haben mitgeboten“, freut sich Kerstin Udokwu und zeigt lächelnd auf ihr Tablet. „Das bedeutet für mich, dass ich eine maximale Eigenanteilsreduzierung von 83 Prozent habe. Meine mögliche Ersparnis sind 1419 Euro.“

Kaum eine Krankenkasse klärt ihre Versicherten über dieses Sparpotential auf. Einige weisen auf ihrer Internetseite auf die Auktionsportale hin, doch die Mehrheit ignoriert sie. Der GKV-Spitzenverband, die Interessenvertretung der gesetzlichen Krankenkassen, erklärt, man sei dafür nicht zuständig: „Wir haben ja 123 Krankenkassen zurzeit in Deutschland, ich weiß nicht, wie die einzelne Krankenkasse den Versicherten anschreibt. Da müssten sie tatsächlich die einzelne Krankenkasse fragen“, sagt Pressesprecher Florian Lanz.

Kai-Helge Vogel vom Verbraucherzentrale Bundesverband (VZBV) hat eine Vermutung, warum die Kassen so ein geringes Interesse an Aufklärung haben. „Sie müssen nur diesen festgelegten Zuschuss zahlen, alles darüber hinaus trifft den Versicherten alleine, er muss es ja privat bezahlen“, sagt Vogel. Die Krankenkassen interessierten sich höchstens aus Marketingaspekten dafür, meint der Verbraucherschützer: Mit einer Beratung zu Zahnersatzkosten ließen sich leichter Versicherte gewinnen.

Dabei können Patienten nicht wissen, welche Behandlung wirklich nötig ist. Viele vertrauen ihrem Zahnarzt blind. Der hat dagegen großen Spielraum: mit Steigerungssätzen darf er sein Honorar anheben. Erlaubt ist das eigentlich nur, falls die Behandlung länger dauert und komplizierter ist als normal. Doch in der Praxis sieht es oft anders aus.

„Man kann natürlich auch alle möglichen Behandlungen abrechnen, die der Patient vielleicht gar nicht wirklich braucht. Da gibt es einen großen Graubereich“, sagt ein Zahnarzt, der ungenannt bleiben will, weil er Angst vor der Reaktion seiner Kollegen hat. Er moniert wie viele Doktoren, dass die Kassenhonorare sehr niedrig seien. „Wegen dieser Drucksituation lechzt jeder danach, mit Zuzahlungen vom Patienten ein paar Euro mehr rauszuholen. Und einige Kollegen sagen dann eben: meine Miete ist schon wieder erhöht worden, jetzt rechne ich mal mit dem Faktor 3,5 ab.“ Er findet es unanständig, die Behandlung möglichst teuer zu machen. „Aber es ist eben nicht ungesetzlich.“

Anleitung für mehr Umsatz – per DVD

Manche Zahnärzte nehmen ihre Verantwortung nicht ganz so ernst. Einige trainieren das Abkassieren sogar. Hartmut Sauer hat daraus ein Geschäftsmodell gemacht. Der Zahnarzt aus Süddeutschland bringt seinen Kollegen mit Videoseminaren bei, wie man Patienten möglichst teure Behandlungen aufschwatzt – mit einer „genial einfachen Gesprächstechnik“. Seine rund 300 Euro teure DVD verkauft er im Internet, natürlich diskret. Und nur an Zahnärzte.

„Man muss grundsätzlich mit dem höchsten Preis beginnen, mit der teuersten Alternative“, rät Hartmut Sauer in seinen Videos. Stolz verrät er den todsicheren Trick, der Patienten von Zuzahlungen überzeugt. „Das machen sie mit einer Zauberfrage: ‚Möchten Sie das, was die Kasse bezahlt, oder das, was am besten für ihre Zähne ist?‘ „ Mit dem Patienten zu reden lohnt sich eigentlich nicht, findet Sauer: „Warum wollen sie ihre Zeit vergeuden, ein langes Beratungsgespräch führen, wenn es der Patient sowieso wieder fast komplett vergisst?“

Der Zahnarzt weiß ohnehin schon, was das Beste ist: „Fragen Sie Ihren Patienten einfach, wenn er weniger bezahlen möchte: ‚Auf was möchten Sie verzichten?‘ Und in den meisten Fällen wird er dann natürlich sagen: ‚Auf nichts‘. Dann haben Sie ihn wieder da, wo er sein soll“. Erfolgreiche Zahnärzte sind für Hartmut Sauer Vertreter. Sie lassen niemals locker: „Was machen Sie, wenn ein Patient Nein sagt? Der größte Fehler wäre, dieses Nein einfach hinzunehmen. Denn meistens ist ein Nein kein Nein, der Patient hat einfach nicht genug Informationen, um ‚Ja‘ zu sagen.“

Auf seiner Homepage präsentiert Hartmut Sauer Lob praktizierender Kollegen. Da heißt es zum Beispiel: „Wer Umsätze generieren will, ist hier gut bedient“. Oder: „Die DVDs helfen bei einigen unrunden Stellen im Verkauf“. Fazit: „Wirklich ein Gewinn“. Auf Anfrage schreibt Hartmut Sauer, seine Aussagen würden nur selektiv betrachtet. „Die ganze von mir empfohlene Gesprächsführung lässt dem Patienten zu jedem Zeitpunkt die freie Wahl und übt keinerlei Druck auf ihn aus.“ Nach der Journalistenanfrage schaltet er eine seiner Webseiten ab. Seine zweite Webseite, auf der er generell Marketing für Zahnärzte anbietet, ist unter zahnarzterfolg.de noch immer im Netz zu finden.

Die offiziellen Zahnärztevertreter distanzieren sich von Hartmut Sauer: „Es ist unsere grundsätzliche Position, dass solche Dinge letztendlich als Marketingmaßnahmen nicht von den zahnärztlichen Organisationen veranlasst noch befürwortet sind“, sagt Prof. Dr. Dietmar Oesterreich, Vizepräsident der Bundeszahnärztekammer. Für die Zahnärzteschaft ist Sauer dennoch kein Unbekannter: Laut eigenen Angaben hat er jahrelang als Referent auf Seminaren der bayrischen Landeszahnärztekammer gearbeitet.

[Die vorangegangenen fünf Absätze zu Hartmut Sauer und seinen Methoden haben wir erst am Tag nach der Veröffentlichung, am 30. Juli, hinzugefügt. Warum wir diese Passage nicht gleich veröffentlicht haben, beschreiben wir hier.]

Die Zahnärzte sichern sich ab

Mit den Zuzahlungen der Patienten hat die Politik einen intransparenten Markt fast ohne Verbraucherschutz geschaffen. Es ist ein besonderes System, weder ganz privat, noch rein staatlich, sondern irgendwas dazwischen: öffentliche Gesundheitskassen bezuschussen private Zahnarztrechnungen, bekommen sie aber nie zu sehen. Seit Jahren gibt es deshalb Streit um die hohen Preise. Doch die Zahnärzte haben ihre Freiheiten dabei erfolgreich politisch abgesichert. Auch mithilfe fragwürdiger Lobby-Methoden.

2011 reformierte die schwarz-gelbe Regierung mit jahrelanger Verspätung die Gebührenordnung der Zahnärzte (GOZ). Die privaten Krankenversicherer machten Druck: sie wollten niedrigere Preise für ihre Patienten durchsetzen – mit einer sogenannten Öffnungsklausel: Die mächtigen Versicherungen wollten aus der Gebührenordnung ausbrechen und direkte Einzelverträge mit günstigen Zahnärzten aushandeln.

Auch die AOK schloss sich der Forderung an. Schließlich dürfen die Krankenkassen solche Rabattverträge zum Beispiel mit Pharmafirmen schon seit Jahren abschließen. Doch die Zahnärzte liefen Sturm. Ärzte und Zahnärzte warnten in einer Stellungnahme vor „ruinösem Preiswettbewerb“. Und davor, dass, „ganze Landstriche ohne zahnärztliche Versorgung“ bleiben könnten. Am Ende setzten sie sich durch.

Im Bundestag erinnern sich einige noch genau daran, wer damals gegen die Reform gearbeitet hat. „Das war zum einen der Gesundheitsminister Dr. Philipp Rösler, der ja den Verordnungsentwurf auf den Weg gebracht hat. Und im Parlament selbst war es der Obmann im Gesundheitsausschuss, Dr. Rolf Koschorrek“, sagt der SPD-Abgeordnete Steffen-Claudio Lemme, der damals im Gesundheitsausschuss saß. Koschorrek habe sich auf diversen Podiumsdiskussionen massiv gegen die Öffnungsklausel eingesetzt.

Maulwurf der Zahnarzt-Lobby

Rolf Koschorrek war selbst Zahnarzt in Schleswig-Holstein. Acht Jahre saß er für die CDU im Bundestag und wurde dabei zum zweitwichtigsten Gesundheitspolitiker der Union. Dank seinem Draht zu den Beamten im Gesundheitsministerium war er einflussreich und gut informiert. Kaum einer war neben seinem Mandat so fleißig: Von Pharmafirmen und Lobby-Verbänden der Medizinbranche kassierte Koschorrek mehr als 64.000 Euro für Vorträge. Auch die Bundeszahnärztekammer überwies ihm mindestens 1000 Euro für eine Rede.

Mit einem Gastbeitrag in der Ärztezeitung machte Koschorrek in der entscheidenden Phase nicht nur offen Druck auf FDP-Gesundheitsminister Rösler, die Öffnungsklausel zu kippen. Er hielt die Zahnärztelobby über den aktuellen Stand auf dem Laufenden. „Der Vorstand der Bundeszahnärztekammer nutzte in seiner internen Sitzung am 01. März 2011 die Gelegenheit, sich mit […] Dr. Rolf Koschorrek, über die aktuellen politischen Entwicklungen zur GOZ, insbesondere zu den Fragen der Öffnungsklausel […], auszutauschen“, heißt es in einem Papier der Bundeszahnärztekammer.

Sechs Monate nach der verhinderten Reform unterstützte sie Koschorreks Wahl auf einen lukrativen Posten: Er wurde Präsident des Bundesverbandes der freien Berufe (BFB), in dem neben Zahnärzten auch Verbände von Architekten, Anwälten und anderer Freiberufler vertreten sind. „Die diversen politischen Funktionen von Dr. Koschorrek […] werden sowohl für den BFB als auch für die Bundeszahnärztekammer sicherlich zuträglich sein“, heißt es im Jahresbericht der Bundeszahnärztekammer. Als BFB-Präsident verdiente Koschorrek fast zwei Jahre lang zwischen 3500 und 7000 Euro zusätzlich zum Abgeordnetengehalt – jeden Monat.

Auch von anderen Mitgliedern der Dentalfamilie ließ sich Koschorrek für Informationen entlohnen. Beim Bundesverband Dentalhandel referierte er 2012 laut Pressemitteilung „den aktuellen Stand der wichtigsten Gesetzesvorhaben […] direkt aus erster Hand“ und kassierte dabei mindestens 3500 Euro Rednerhonorar. Dem Verband der Deutschen Dental-Industrie stellte er 2010 laut offizieller Mitteilung gar interne Arbeitspapiere der Gesundheitsfachleute der Koalition vor – Wochen bevor Gesundheitsminister Rösler die Öffentlichkeit über Details informierte. Auch dafür strich Koschorrek mindestens 3500 Euro Vortragsgage ein. Heute ist er Hauptstadtlobbyist eines Ärzteverbandes. Aus privaten Gründen will er sich derzeit nicht zu seiner damaligen Rolle äußern.

Kerstin Udokwu in Hamburg hat sich für einen Zahnarzt entschieden, den sie beim Internetvergleich gefunden hat. Sie hat verstanden, dass sie sich selbst kümmern muss, damit ihre Behandlung günstiger wird. „Ich finde, man kann auch erwarten, bei einer Investition von 2, 3, 4000 Euro, dass jemand von sich aus eine zweite Meinung bei einem anderen Zahnarzt einholt“, meint Jens Spahn, der gesundheitspolitische Sprecher der Union. „Ein bisschen Eigenverantwortung gehört im Gesundheitswesen auch dazu.“