Befehl von oben

Diese Recherche veröffentlichen wir in Kooperation mit dem Deutschlandradio.

Auf seinem Weg in die Notaufnahme klingelt das Handy von Notarzt Paul Brandenburgs. Am Telefon ist der Chefarzt und sagt, es seien drei Plätze für Funktionaldiagnostik frei geworden. Es wäre gut, wenn er die Kapazitäten heute auslaste.

Brandenburg antwortet: „Und woher soll ich die Fälle nehmen, wenn sie nicht reinkommen?“

Worauf der Chefarzt entgegnet, Brandenburg erinnert sich genau an den Wortlaut: „Man könnte ja die Indikation etwas weiter stellen.“

Anders ausgedrückt: Brandenburg soll án drei Patienten eine Magen- oder Darmspiegelung vornehmen. Auch wenn das überflüssig ist. Er lehnt ab.

Kurz zuvor haben Brandenburg und seine Kollegen Besuch bekommen. Ein Medizin-Controller, allein im Anzug unter Kittelträgern, zeigt die aktuellen Zahlen der Abteilung für Innere Medizin in einer Excel-Tabelle: Wie viele Betten sind belegt? Wie viele Patienten wurden behandelt? Wie schwer waren die erkrankt? Kein Hinweis darauf, dass daraus irgendwelche Konsequenzen zu ziehen seien. Doch der Chefarzt der Klinik, unweit von Berlin, interpretiert das anders. Wenig später ruft er Brandenburg an – und fordert ihn auf, mehr Magen- und Darmspiegelungen vorzunehmen.

So erzählt es Brandenburg. Sein damaliger Chefarzt hat die Abteilung mittlerweile verlassen, äußern will er sich zu der Situation in der Klinik nicht – wie so viele betroffene Ärzte bei dieser Recherche. Hinter vorgehaltener Hand reden sich jedoch viele in Rage. Denn hinter den nüchternen Fakten, die der Controller in der Frühbesprechung vorgetragen hat, steckt eine Frage, die immer häufiger am Krankenbett mitschwingt: Muss meine Abteilung mehr erwirtschaften?

Nach mehr als 100 Gesprächen mit Medizinern, Patientenvertretern, Controllern und Funktionären zeigt sich: Anstatt die Therapiefreiheit ihrer Ärzte vor dem wachsenden wirtschaftlichen Druck auf das Krankenhaus zu schützen, drängen viele Kliniken ihre Mediziner zu mehr Eingriffen.

Einige drohen ihren Angestellten, andere ködern sie mit Gehaltsboni. Der Patient muss sich die Frage stellen: Wer trifft die Entscheidung für meinen Eingriff – der Arzt, der seinem Patienten verpflichtet ist? Oder der Geschäftsführer des Krankenhauses? Stefan Post, Chefchirurg am Uniklinikum Mannheim, sagt, das hänge vom Arzt ab. „Manche Ärzte verdrängen die Vorgaben der Klinikleitung, andere beziehen das in die Entscheidung mit ein“, sagt er.

Vom Chefarzt bis zum Assistenzarzt

Dreiviertel der Ärzte fühlen sich mindestens manchmal „in ihrer ärztlichen Diagnose- und Therapiefreiheit beeinflusst“. Das ergibt eine aktuelle Umfrage der Ärzte-Gewerkschaft Marburger Bund unter 3900 Mitgliedern. Die aktuelle Krankenhauscontrolling-Studie kommt für die beiden vergangenen Jahre zu dem Ergebnis, dass rund drei Viertel der Krankenhäuser mit ihren Ärzten Leistungsziele vereinbart haben: für bestimmte Umsätze, für eine gewisse Zahl von Operationen.

Das trifft nicht nur Chefärzte. Selbst mit Assistenzärzten vereinbaren Krankenhäuser Leistungsziele. Das zeigt eine Umfrage der TU Dortmund unter Geschäftsführern kirchlicher Klinikträger. „Offensichtlich wollen die Klinik-Geschäftsführungen an medizinischen Hierarchien vorbeiregieren“, sagt Studienautorin Maximiliane Wilkesmann von der TU Dortmund. „Das lässt vermuten, dass ökonomische Zielgrößen dahinterstehen.“

Windelweiche Regelung

Schon 2013 wollte der Bundestag die Ärzte aus diesem Dilemma befreien. Doch der damals eingeführte Paragraf 136 a ist windelweich. Vereinbart ein Krankenhaus konkrete Operations-Mengen, muss es das in seinem jährlichen Qualitätsbericht angeben.

Die Überlegung des Gesetzgebers: Als Patient könne man das nachlesen und sich gegen ein Krankenhaus entscheiden. Doch der Plan geht nicht auf. Die Qualitätsberichte sind für Patienten größtenteils unverständlich und lückenhaft, veraltet und kaum verlässlich.

Wie im Fall der Westmecklenburg Klinik Helene von Bülow. 2014 hat die Klinik mit ihren Ärzten eine feste Zahl an Hüft- und Wirbelsäulen-OPs vereinbart – unabhängig von der Zahl der Patienten, die eine solche OP brauchen. Wie viele der Patienten werden sich die Mühe gemacht haben, vor der Operation den 124 Seiten starken, in Medizin-Chinesisch verfassten Qualitätsbericht gelesen haben? Die Quote dürfte gegen Null tendieren.

„Subtiler und ausgefeilter“

Vielen Ärzten sind die Leistungsziele ein Dorn im Auge. Über 100 Verträge schickten Chefärzte im vergangenen an die Bundesärztekammer und der Verband leitender Krankenhäusärzte (VLK), um sie prüfen zu lassen. „Die wenigsten davon waren einwandfrei“, sagt VLK-Präsident Hans-Fred Weiser. Nach der Gesetzesänderung seien „lediglich die Formulierungen subtiler und ausgefeilter geworden.“ Die Häuser schreiben jetzt keine Mengen mehr für einzelne Leistungen vor, sondern zum Beispiel Umsatzziele.

Beliebt ist auch der sogenannte Case-Mix-Index. Der berechnet, wie schwer die Patienten in einer Abteilung im Durchschnitt erkrankt sind. Die Idee dahinter: Je schwerer die Patienten erkrankt sind, desto mehr müssen die Ärzte operieren – und desto mehr verdienen die Krankenhäuser an ihnen. „Jeder, der sich ein bisschen mit Krankenhäusern auskennt, weiß, dass das auf das gleiche hinausläuft“, sagt Rechtsanwalt Norbert Müller, der die Verträge mit Weiser gemeinsam prüft. Zum Beispiel, indem sie bei der Untersuchung eher eine schwere Erkrankung diagnostizieren. Das Pendel also ausschlagen lassen zu der eher schlechteren Prognose.

Doch warum wollen die Krankenhäuser so viel operieren? Weil sie seit 2003 nach Fallpauschalen entlohnt werden. Die Pauschalen bestehen größtenteils aus den Sachkosten, zum Beispiel für eine Ersatzhüfte, und aus dem Gehalt der Angestellten. Doch die Kosten steigen schneller als die Pauschale. Am Ende bleibt den Krankenhäusern jedes Jahr weniger Geld pro OP. Das treibe die Kliniken immer tiefer in die roten Zahlen, beklagt die Deutsche Krankenhausgesellschaft.

Die einzige Rettung für notleidende Krankenhäuser sind mehr und lukrativere Eingriffe. Wie zum Beispiel OPs an den Gelenken. Wurden 2005 rund 3,1 Millionen künstliche Hüften und Knie eingesetzt, waren es 2014 bereits mehr als 4,5 Millionen. Weil die Deutschen immer hüftlahmer werden? Wohl kaum. Sondern weil sich die OP für Krankenhäuser lohnt.

Der zunehmende Wettbewerb um lukrative Patienten ist von der Politik so gewollt. Er sollte einige der rund 2000 Einrichtungen aus dem Markt drängen. Doch das ist bislang nicht passiert. Stattdessen geben die Kliniken den Druck weiter – an die Ärzte. Der Mannheimer Chefarzt, Stefan Post, hat beobachtet, was das mit seinem Berufsstand macht. „Es gab einen erheblichen Macht- und Imageverlust“, sagt er. „Heute sind Chefärzte nur noch Erfüllungsgehilfen der Krankenhausleitung.“

Taktieren an der ethischen Grenze

Tamir Al-Abadi ist Controller und saß schon oft an dem Ort, an dem die Therapiefreiheit der Ärzte und der Wettbewerb auf dem Krankenhausmarkt aufeinanderprallen: in der Chefarztrunde eines großen Berliner Krankenhauskonzerns. Dort konfrontiert die Klinikleitung die Chefärzte mit den aktuellen Zahlen. Fast jede Klinik in Deutschland hat solche Runden einmal monatlich, manche sogar wöchentlich. Abadi hat selbst Medizin studiert und vermittelt jetzt im Krankenhausalltag zwischen Geschäftsführung und Ärzten. „Die monatlichen Kennzahlen erzeugen einen enormen Druck“, sagt der Controller. „Ich arbeite da an einer ethischen Grenze.“

Wenn die Mediziner die aktuellen Zahlen präsentiert bekommen, stecke darin eine unausgesprochene Drohung, sagt Abadi. Stimmen die Zahlen nicht, muss der Chefarzt Betten abgeben oder einige seiner Mitarbeiter entlassen. Die Ärzte müssen sich zwischen dem Patienten auf der einen Seite und ihren Kollegen, ihrer Bettenzahl und damit ihrem Prestige auf der anderen Seite entscheiden.

Den Namen seines Arbeitgebers will Abadi nicht in der Zeitung lesen. Er hält es aber für wichtig, auch unter jüngeren Kollegen ein Bewusstsein für das Dilemma der Ärzte zu schaffen.

Kein Aufstand in Sicht

Die Berufsordnung lässt den Medizinern keinen Spielraum: Im Zweifel hat der Arzt für das Wohl des Patienten zu entscheiden – egal, ob er deswegen Mitarbeiter feuern muss oder seine Station schrumpft.

Der Notarzt Paul Brandenburg ist ein lauter Kritiker dieses Systems. Und er ist damit ziemlich allein. Einen Arzt zu finden, der – auch anonym – über seine Zielvereinbarung sprechen will, ist schwer. Aus Brandenburgs Sicht machen sich seine Kollegen hier mitschuldig. Er spricht von einer „omertá“ unter den Ärzten. Das Motto, das besser von der Mafia bekannt ist, lautet: Schweig oder stirb! Im Krankenhaus bedeutet das: Wer aufmuckt, kann seine Karriere vergessen. Diese Karriere sei den meisten Ärzten offensichtlich wichtiger als das Patientenwohl, sagt Brandenburg.

„Ein Verbot wäre mir lieber“

Wenn die Ärzte ökonomische Vorgaben nicht selbst öffentlich machten, dann müsse man sie dazu zwingen, fordert der ehemalige Chefarzt Johannes Jörg in seinem Buch „Berufsethos kontra Ökonomie“. Und die Verträge der Ärzte etwa auf der Website des Krankenhauses offenlegen. Dann könnten Patienten sehen, ob ihr Operateur einen Bonus bekommt für den Eingriff. Ärzte stünden zudem nicht mehr allein gegen die Klinikleitungen. Die Öffentlichkeit – Kollegen, Patienten und Journalisten – könnten auf Missstände aufmerksam machen.

„Ich habe damit kein Problem, wenn Chefärzte ihr Gehalt offenlegen müssen wie Bankdirektoren auch“, sagt Chefarzt-Funktionär Hans-Fred Weiser. „Aber ich halte es mittlerweile für unnötig.“ Anfang des Jahres hat der Bundestag das Gesetz aus dem Jahr 2013 geändert. Den windelweichen Paragraphen 136a. Jetzt sollen Kliniken und Ärzte auch die „subtileren“ Case-Mix-Indizes und Umsatzziele für einzelne Abteilungen vermeiden.

Weiser sieht zwei Möglichkeiten, wie das Problem in Zukunft beseitigt wird: Entweder die Ärzte klagen gegen ihre Zielvorgaben oder sie wenden sich an die Öffentlichkeit. „Das wird die Mengenausweitung wahrscheinlich einschränken“, sagt er.

Wohlgemerkt: Auch der neue Paragraph ist eine Soll-Regelung, kein Verbot. Und eine Kontrolle gibt es nicht. Sprich: Es ändert sich nichts.

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